Diabetul zaharat este cea mai frecventa boala endocrina si este caracterizat prin complicatii ce se dezvolta în timp si afecteaza ochii, rinichii, nervii si vasele de sange.
Aflati in fata unei patologii frecvente si fiind influentati de existenta diabetului în familie precum si de kilogramele în plus exsitente la unii dintre noi poate aparea întrebarea: pot sa am diabet ?
Suspiciunea prezentei diabetului apare clasic în prezenta celor trei semne majore: setea exagerata, urinare în exces, apetit crescut. Aceste semne pot debuta brusc la pacienti cu vârsta mai mica de 40 de ani si care nu sunt de obicei obezi, pot fi însotite de scadere in greutate sau de aparitia cetoacidozei în timpul unei boli sau dupa o interventie chirurgicala (acesti pacienti au diabet insulino-dependent sau non-insulino-dependent prin mecanism autoimun). În contrast cu aceasta categorie de pacienti la inivizii supraponderali simptomele apar gradat în a doua jumatate a vietii sau diagnosticul este pus la o persoana asimptomatica care este depistata cu glicemie crescuta la o examinare fortuita de laborator (acesti pacienti au diabet non-insulino-dependent fara legatura cu mecanismul autoimun).
Termenii de insulino-dependent, respectiv non-insulino-dependent descriu cele doua stari: predispus la a dezvolta cetoacidoza si, respectiv rezistent la cetoacidoza.
Care sunt criteriile pentru diagnosticarea diabetului ?
Criteriile revizuite pentru diagnosticarea diabetului sunt:
• concentratia glucozei plasmatice dupa postul de peste noapte >140mg/dl (7,8 mmol/l) pentru cel putin doua situatii separate.
• concentratia glucozei plasmatice dupa ingestia a 75 g de glucoza >200mg/dl (11.1 mmol/l) la 2 oresi cel putin înca o determinare în timpul celor doua ore de test (celputin 2 valori sunt necesare pentru a stabili diagnosticul).
Tipuri de diabet
Ce fel de diabet am ?
In legatura cu cele afirmate mai sus putem sublinia existenta a trei forme majore de diabet primar (pentru care nu exista o boala asociata care sa determine dezvoltarea diabetului):
• Diabet imun de tip insulino-dependent (numit si DZID tip 1)
• Diabet imun de tip non-insulino dependent -numit si DZNID tip1 (stadiu intermediar al DZID tip 1 în care exista o capacitate redusa de producere a insulinei care previne coma cetoacidozica dar care nu poate mentine glicemia sanguina la un nivel normal)
• Diabet non-imun de tip non-insulino dependent (numit si DZNID tip 2).
Deasemenea exista si forme secundare de diabet (exista conditii patologice care favorizeaza sau determina aparitia dibetului):
• Boala pancreatica
• Tulburari hormonale
• Indus de medicamente si substante chimice
• Anomalii ale receptorilor insulinei
• Sindroame genetice
• Alte cauze
Predispozitie si factori de risc
Se mosteneste diabetul zaharat ?
Mecanismulprin care se mosteneste diabetul zaharat insulino dependent nu estedeslusit iar predispozitia pare a fi mai mult o cauza permisiva decatuna cauzala.
Exista factori care cresc probabiltatea aparitie diabetului la descendenti si dintre ei putem mentiona :
• aparitia diabetului inainte de vârsta de 10 ani;
• prezenta bolii non-insulino dependente la un parinte creste riscul dezvoltarii diabetului insulino-dependent la urmasi;
• pentru diabetul prin mecanism autoimun riscul este mai mare daca tata are diabet decât daca mama are boala.
Estede mentionat faptul ca studiile pentru depistarea mescanismelor detransmitere ereditara sunt incurajatoare pentru parintii diabetici caredoresc sa aiba copii.
Pentru diabetul non-insulino-dependent agregarea familiala este mai frecventa iar factorul patogenic implicat este obezitatea.
Ce factori mai pot influenta aparitia diabetului?
S-asugerat implicarea virusurilor în aparitia diabetului zaharat iar celemai frecvent nominalizate sunt episoadele de: oreion, hepatita,mononocleoza infectioasa, rubeol congenitala, si infectii cu virusulcoxsackie. Desi teoria virala este atragatoare trebiue sa mentionamfaptul ca dovada serologica a infectiei virale recente la diabeticieste neconcludenta.
Asocierea cu alte endocrinopatii autoimune: insuficienta suprarenala, tiroidita Hashimoto.
Complicatii
Ce complicatii pot sa apara la un pacient diabetic?
Prezenta diabetului zaharat face posibila aparitia (pe lânga hipoglicemie) a doua complicatii majore ale bolii acute:
• Cetoacidoza diabetica (complicatie obisnuita a DZID) este determinata de deficitul de insulina în paralel cu cresterea concentratiei de glucagon si apare adesea în cazul întreruperii tratamentului cu insulina. Acuzele pacientului includ lipsa poftei de mâncare, greata ,varsaturi, urinari frecvente si în cantitate mai mare, dureri abdominale iar în lipsa tratamentului se poate ajunge la alterarea starii de constiinta sau coma. Febra marcheza prezenta unei infectii. Tratamentul se face cu insulina (fara de care coma nu poate fi remisa), fluide intravenos, potasiu, bicarbonat.
• Coma hiperosmolara (complicatie frecventa DZNID) este un sindrom de dehidratare accentuata în conditiile unui aport insuficient de apa. Tratamentul se realizeza urgnent cu cantitati mari de lichide intravenos, potasiu, bicarbonat.
Complicatiile tardive includ:
• Anomalii circulatorii:ateroscleroza apare mai devreme si este mai importanta decat înpopulatia generala. Simptomele includ claudicatie intermitenta,gangrena, impotenta organica la barbati. Apar frecvent boalacoronariana si accidentul vascular cerebral. Fumatul este un factormajor de risc ce trebuie evitat iar hipertensiunea este de asemenea unfactor important de risc.
• Retinopatia implicadoua tipuri de leziuni: simple si proliferative . Retinopatiaproliferativa poate determina compliacatii serioase ca hemoragia învitros si dezlipirea de retina. Tratamentul se face cu fotocuagulare,vitrectomia pars plana, analogul experimantal al heparinei.
• Nefropatia diabeticapoate determina insuficienta renala si necesitatea instituirii dializeisau a realizarii transplantului renal. Insuficienta renala apare dupamai mult de 10 ani si se insoteste sau nu de sindrom nefrotic.Tratmentul se realizeaza cu inhibitori ai enzimei de conversie, dietecu continut proteic scazut.
• Neuropatia poateafecta fiecare portiune a sistemului nervos si este o cauza majora demorbiditate. Exista mai multe sindroame clinice distincte:
• Polineuropatia perifericacu manifestari de obicei bilaterale: amorteli, parestezii, hiperesteziesevera, durere. Sindroamele dureroase extreme sunt de obiceiautolimitate si dureaza de la câteva luni la câtiva ani.
• Mononeuropatia este mai putin rara decât polineuroaptia si are un grad înalt de revesibilitate sponana.
• Radiculopatiile sunt de asemenea autolimitate si urmeaza distributia mai multor nervi spinali.
• Neuropatia vegetativapoate atinge tractul gastro-intestinal (determinând dificulate laînghitire, evacuare gastrica întârziata, diaree sau constipatie),determina hipotensiune ortostatica, paralizia vezicii urinare ,impotenta si ejaculare retrograda.
• Amiotrofia insotita de anorexie si depresie
Tratamentulse face cu antiinflamatoare nesteroidiene, codeina, amitriptilina siflufenazin, desipramin, difenoxilat si atropina (pentru diaree) înfunctie de necesitati.
• Ulcerele piciorului diabeticuluiapar în principal datorita distribuirii anormale a greutatiideterminata în urma neuropatiei diabetice. Este necesara instruireapacientilor pentru prevenirea ulcerului: picioarele trebuie mentinutecurate si uscate tot timpul, trebuie evitat mersul descult, utilizareapacientilor potriviti, inspectia zilnica a piciorului.
• Înfectiile nusunt mai frecvente decât la subiectii normali dar sunt mai severe.Exista infectii care au o relatie specifica cu diabetul: otita externamaligna, mucormicoza rinocerebrala, colicistita enfizematoasa,pielonefrita enfizematoasa.
Tratament
Care este obiectivul tratamentului la un pacient diabetic?
Orice pacient cu DZ aflat sub tratament trebuie sa mentina o glicemie normala pe parcursul a 24h.
Valorile glicemiei care ar trebui sa fie atinse de pacientii cu DZ sub tratament sunt:
|
Obiectiv
|
Terapia conventionala
|
Terapia intensiva
|
|
mmol/l
|
mmol/l
|
mg/dl
|
mmol/l
|
mg/dl
|
|
A jeun
|
3,3-7,2
|
60-130
|
3,9-5,6
|
70-100
|
|
Preprandial
|
3,3-7,2
|
60-130
|
3,9-5,6
|
70-100
|
|
Postprandial
|
<11,1
|
<200
|
<8,9
|
<160
|
|
3 A.M.
|
>3,6
|
>65
|
>3,6
|
>65
|
Medicatia in diabet
Sunt doua mari clase de medicamente pentru diabetul zaharat:
- Insulina
- Antidiabeticele orale
Insulina
Cand este necesara insulina în tratamentul diabeticului?
Insulina este necesara pentru tratamentul tuturor pacientilor cu DZID si la multi dintre pacientii cu DZNID (care nu raspund la dieta si/sau la tratamentul cu agentii orali).
Ce tipuri de insulina se folosesc si care sunt schemele de administrare?
Insulina poate fi: rapida, intermediara sau lenta, în functie de durata intrarii în actiune si de perioada de actiune. De exemplu insulina rapida începe sa actioneze la aproximativ 1h, are efect maxim la 6h si efecte masurabile în medie la 16h dupa administrare, în timp ce insulina intermediara începe sa actioneze la 2,5h, are un vârf la 11h si odurata totala de actiune de 25h.
Terapia conventionala implica administrarea a 1-2 injectii de insulina intermediara pe zi (+/- insulina rapida). Cei mai multi pacienti sunt tratati cu un astfel de amestec de insulina. Insulina extrarapida poate fi administrata înainte de o masa care contine un supliment caloric sau alimente nepermise în mod obisnuit.
Terapia insulinica intensiva se realizeaza prin administrarea insulinei cu actiune intermediara sau lunga seara, alaturi de insulina rapida înainte de fiecare masa.
Administrarea continua subcutanata de insulina presupune folosirea unei pompe actionata de un acumulator electric, cu eliberarea subcutanata a insulinei în peretele abdominal. Insulina este eliberata într-un flux bazal continuu pe parcursul zilei, cu cresteri programate înainte de mese.
Este de mentionat faptul ca înaintea unui efort fizic sustinut este necesara scaderea dozei de insulina administrate.
Antidiabeticele orale
Care sunt agentii orali folositi în tratamentul diabeticilor?
Principalele clase de medicamente orale sunt:
• Derivatele de sulfoniluree
• Metformin
• Derivati de tiazolidindione
Aparitia hipoglicemiei dupa tratamentul cu agenti orali este mai rara decat in cazul insulinei, dar tinde tinde sa fie mai severa si mai prelungita, iar spitalizarea este obligatorie în acest caz.
La pacientii cu boala relativ blanda agentii orali pot aducenivelul glicemiei la normal, iar la cei cu boala mai severa glicemiatinde sa se îmbunatateasca, dar nu poate atinge nivelul normal. Deaceea multi pacienti cu DZNID sunt acum tratati cu insulina.
Aparitia hipoglicemiei
Aparitia hipoglicemiei poate fi data de lipsa unei mese, de un efort neasteptat, dar si fara a avea o legatura cu acesti factori precipitanti. În timpul zilei hipoglicemia determina transpiratii, nervozitate, tremor si foame, iar în timpul somnului pot aparea transpiratii nocturne, vise neplacute si cefalee dimineata devreme. Daca hipoglicemia se mentine pot aparea confuzii, comportament anormal, pierderea starii de constienta sau convulsii.
Atacurile de hipoglicemie sunt periculoase si daca sunt frecvente prevestesc o evolutie defavorabila.
Daca pacientul este constient i se administreza zahar, bomboane sau bauturi nealcoolice ce contin zahar. Daca pacientul este inconstient se impune administrarea de glucoza intravenos.
Este bine ca pacientii sa aiba asupra lor o fiola de glucagon pentrucazurile în care accesul la asistenta medicala este întârziat (1 mgintramuscular).
Rezistenta la insulina
Necesitatea administrarii a 200 sau mai multe unitati deinsulina pe zi pentru a controla hiperglicemia si a preveni cetoacidozaeste definita arbitrar ca rezistenta la insulina.
Ea este consecinta lipsei secretiei de insulina de catrepancreasul pacientilor cu DZID, si respectiv obezitatii în cazulpacientilor cu DZNID.
1f42
COPYRIGHT ROMEDIC: Articolul se afla sub protectia drepturilor de autor. Reproducerea, chiar si partiala, este interzisa!
