Diabetul tip 1 și boala celiacă

Boala celiacă reprezintă una dintre cele mai comune afecțiuni autoimune asociate cu diabetul zaharat tip 1, prevalența fiind estimată la 3 - 16% dintre cazurile de diabet autoimun. (1) Ambele patologii beneficiază de recomandări dietetice stricte pentru a limita apariția complicațiilor și severitatea cu care se pot manifesta simptomele, ceea ce poate constitui o provocare pentru pacient.

În acest sens, o bună cunoaștere a etiologiei comune a diabetului autoimun și celiachiei stă la baza:

• screening-ului persoanelor cu risc crescut de boală celiacă, dar și
• a consilierii și implementării măsurilor de stil de viață, a regimului terapeutic riguros și în special a modificărilor dietetice specifice patologiilor.

Introducere

Diabetul tip 1 și boala celiacă reprezintă două afecțiuni autoimune ce se suprapun deseori din punct de vedere al manifestărilor clinice și al patogeniei, având un teren genetic și factori declanșatori comuni.

Fără a intra foarte mult în detalii, diabetul zaharat tip 1 reprezintă o afecțiune endocrină cauzată de distrucția celulelor beta-pancreatice prin mecanisme autoimune și astfel se creează deficitul insulinic parțial sau total, ceea ce impune un regim cu insulină strict și strategii nutriționale pentru menținerea echilibrului glicemic, pe toată durata vieții. 


Boala celiacă este o afecțiuni inflamatorie cronică a intestinului subțire, mediată imun, ce apare la indivizii susceptibili genetic ca urmare a ingestiei de proteine bogate în prolină și glutamină. Glutenul din cereale sau prolaminele „toxice” asociate din grâu (alfa-gliadina), din secară (secalina) și orz (ordeina), sunt caracterizate printr-un conținut crescut de glutamină și prolină, spre deosebire cu prolaminele netoxice din orez, ovăz și porumb, cu un conținut neglijabil în acești doi aminoacizi. Prin urmare, principiul terapeutic inechivoc este excluderea tuturor alimentelor care conțin gluten, regim care se păstrează toată viața.


Deși boala celiacă este prezentă la un număr restrâns de persoane, circa 0.5 – 1 % din populația globului, prevalența ei în rândul pacienților cu diabet tip 1 este de 8%. (1), (2) Unii autori susțin o creștere globală a prevalenței, între 1 – 2 %, cu mențiunea că simptomele gastrointestinale cum sunt malabsorbția și diareea, sunt tot mai puțin frecvente în rândul copiilor și adulților cu boala celiacă, predominând semnele și manifestările nespecifice, ceea ce ar putea conduce la subdiagnosticarea bolii. (3)

Tabloul clinic al celiachiei la persoanele cu diabet tip 1

Simptomele clasice ale bolii cealice, indiferent de prezența sau nu a diabetului autoimun, sunt reprezentate de diaree, balonare, pierdere ponderală și falimentul creșterii (la copii). Boala celiacă se poate manifesta pentru prima oară inclusiv în perioada de adult și poate lua forme atipice la unele persoane, indiferent de vârstă, caracterizate de constipație, pirozis, neuropatie și ataxie, printre altele.

Semnele clinice ale bolii celiace sunt în mod frecvent anemia prin carență de fier sau densitatea osoasă redusă, consecință a malabsorbției vitaminei D și calciului, asociate sau nu cu simptomele enumerate anterior.
Alte semne ale malabsorbției  sunt: timpul prelungit de protrombină secundar malabsorbției vitaminei K, hipoproteinemia moderată de regulă prin incompetența mucoasei intestinale de a realiza absorbția completă a proteinelor ingerate, scăderea nivelului plasmatic al vitaminelor liposolubile A, E și/sau D.
În cazul în care măsurile dietetice nu au fost adoptate corect sau deloc se pot identifica carențe multiple în magneziu, zinc, cupru, respectiv vitamina B6. (4)

Mai există o categorie de pacienți seropozitivi, la care s-a evidențiat prezența anticorpilor antigliadină, antireticulină, antitransglutaminază tisulară și cei antiendomisiali în urma testelor imunologice, dar asimptomatici (nu s-au detectat manifestări gastrointestinale sau extra-intestinale).

Factori de risc pentru diabet tip 1 și celiachie

Factori de risc genetici

Terenul genetic comun pentru diabetul tip 1 autoimun și boala celiacă este reprezentat de complexul major de hisocompatibilitate sau HLA, clasa II, haplotipurile: 

• HLA-DQ2 întâlnit în 90% dintre cazurile de boală celiacă și la 55% dintre pacienții cu diabet tip 1, respectiv
• HLA-DQ8 prezent la 10% dintre pacienții cu boală celiacă și 70% dintre persoanele cu diabet autoimun.

De asemenea, au fost identificate 40 de variante genetice non-HLA asociate cu diabetul tip 1, dintre care 39 se regăsesc și în cazul celiachiei. Deși nu a fost stabilită o relație de cauzalitate între secvențele genetice specifice, acestea explică suprapunerea foarte frecventă a celor două afecțiuni autoimune.

 Regiunile genetice non-HLA comune celiachiei și diabetului autoimun

Cromozom	Variantele genetice non-HLA
1	RGS1
2	IL18RAP, CD26, CTLA4, ICOS
3	CCR5
4	IL2, IL21
6	BACH2, TAGAP
10	PIKFB3, PRKCQ
12	SH2B3, ATXN2
18	PTPN2
20	UBASH3A

Sursa: Type 1 Diabetes and Celiac Disease: Clinical Overlap and New Insights into Disease Pathogenesis (5)

Factori de risc imunologici și de mediu

Printre factorii ambientali se numără momentul inițierii diversificării, durata alăptării la sân, infecțiile virale și în mod special calitatea florei intestinale, toți aceștia contribuind la individualizarea celor două afecțiuni, dincolo de componenta genetică predominantă.

Conform afirmației anterioare, microbiomul intestinal a beneficiat de o atenție deosebită în determinismul celor două patologii autoimune. Astfel, abundența încrengăturii Bacteroidetes, compoziția săracă în specii bacteriene formatoare de lactat și butirat, deficitul de Bifidobacterii, respectiv dezechilibrul între Bacteroidetes și Firmicutes au fost remarcate în rândul pacienților cu diabet tip 1, fiind asociate cu autoimunitatea celulelor beta-pancreatice la copii. (5)

Dezechilibrul florei intestinale poate consta în dominarea florei comensale patogene, în detrimentul celei nepatogene, care poate modifica răspunul inflamator și imun la gliadină, componenta a glutenului, și permeabilitatea de la nivelul mucoasei intestinale. Pacienții cu boală celiacă au intestinul populat predominant de bacterii ale căror caracteristici definitorii sunt patogenitatea și virulența (Proteobacteriae, Enterobacteriaceae și Staphylococcaceae), în detrimentul Firmicutes și Streptococcaceae. Deși aceste descoperiri nu explică relația de cauzalitate dintre diabetul autoimun și boala celiacă, este binecunoscut faptul că multipli factori dietetici sunt determinanți ai compoziției florei microbiene intestinale, adunându-se tot mai multe dovezi cu privire la influența microflorei asupra procesării nutrienților din dietă. (5), (6)

Principii de alimentație în diabetul autoimun și celiachie

Obiectivele terapiei nutriționale pentru pacienții cu diabet sunt următoarele:

• Încurajarea și stabilirea unei rutini alimentare echilibrate, ce pune accentul pe alimente dense din punctul de vedere al aportului de nutrienți, consumate în porții adecvate, la intervale regulate de timp, în concordanță cu insulinoterapia.
  
  Obiectivele secundare în acest caz sunt:
  
  1. atingerea sau menținerea unei greutăți în limite sănătoase,
  2. prevenirea sau stoparea progresiei complicațiilor diabetului printr-un bun control glicemic, al profilului lipidic și al valorilor tensionale.
     
• Personalizarea recomandărilor nutriționale astfel încât să respecte preferințele individuale, culturale, bugetul și particularitățile bolilor asociate (co-existența celiachiei, de exemplu), consilierea în vederea adoptării comportamentelor alimentare sănătoase și dezvoltarea strategiilor pentru a fi depășite barierele ce stau în calea atingerii obiectivelor nutriționale. (7)

Printre recomandările principale se numără fracționarea aportului alimentar în 3 mese principale și în funcție de preferințe 1 sau 2 gustări, fără a se depăși intervalul maxim de 4 ore între mese.

Este indicat să se nu varieze foarte mult intervalul orar al meselor, realizându-se un aport constant de carbohidrați (45-60 g) la fiecare masă, însemnând 3-4 porții a câte 15 g de glucide. (8)


Ajustare dozelor de insulină se va face în funcție de aportul de carbohidrați din cadrul mesei respective, recomandare valabilă și în cazul unei mese bogate în proteine și grăsimi, astfel încât să compenseze modificările post-prandiale ale glicemiei ca urmare a ingestiei acestor macronutrienți. (7)

Principalele surse alimentare de carbohidrați în dieta fără gluten

Cereale/ Făinuri/ Amidonoase (1 cană)	Carbohidrați (grame)	Cereale/ Făinuri/ Amidonoase (1 cană)	Carbohidrați (grame)
Făină din alune de pădure	19	Făină de porumb	94
Făină de migdale	21	Făină de teff	94
Fulgi de ovăz (gătiți)	25	Făină de sorg	102
Făină de soia	30	Amidon de porumb	117
Hrișcă (gătită)	34	Quinoa (cereale, uscate)	117
Orez sălbatic (gătit)	35	Amidon din tapioca	119
Orez alb, bob lung (gătit)	41	Orez sălbatic (negătit)	120
Mei (gătit)	41	Făina de orez brun	121
Orez brun, bob lung (gătit)	45	Hrișcă (cereale, uscate)	123
Ovăz (cereale, uscate)	62	Făină de orez alb	127
Făină din fasole Garbanzo	73	Semințe de amarant	129
Făină din mazăre	76	Teff (cereale, uscate)	130
Făină din quinoa	77	Făina de cartofi	133
Făină din hrișcă	85	Sorg (cereale, uscate)	143
Făină din mei	89	Mei (cereale, uscate)	146
Făină din amarant	92	Amidon din cartofi	158

* Deși ovăzul nu este dăunător pentru majoritatea persoanelor cu boală celiacă, frecvent acesta este contaminat cu grâu. Se recomandă citirea corectă a etichetelor, fiind obligatorie mențiunea „fără gluten”.

Sursa: UVA Nutrition Services and Digestive Health Care, USDA National Nutrient Database (7)

Efectele dietei fără gluten la persoanele cu diabet tip 1 și celiachie

În rândul pacienților cu diabet tip 1 și celiachie, complicațiile, implicit cele cu impact asupra statusului nutrițional, sunt cu mult mai frecvente în comparație cu persoanele doar cu diabet autoimun:

• anemie: 40% vs. 32.1%
• manifestări la nivelul mucoaselor și țesutului cutanat: 15 % vs. 7.3 %
• leziuni orale (afte): 25 % vs. 11.8%
• diaree și steatoree: 20 % vs. 13 %
• pierdere ponderală: 40% vs. 14.5 %
• alopecie: 10 % vs. 2.3 %*

*La studiu au luat parte 241 adulți cu diabet tip 1 insulino-tratat, dintre care 21 au prezentat boală celiacă (8.7%) în baza testelor serologice și 20 de cazuri au fost confirmate în uma biopsiei (8.3%). (9)

Adoptarea dietei fără gluten la pacienții ce prezintă simultan diabet autoimun și celiachie este de primă intenție pentru a corecta curba ponderală și carențele nutriționale la aceștia, dar și pentru a preveni deteriorarea stării de sănătate, semnificativ mai fragilă.

Deși studiile s-au arătat contradictorii în privința anumitor aspecte ale stării e sănătate, acestea se datorează în mare parte modelelor de studii alese (tip control), bias-ului de selecție (numărul mic de participanți), aderenței variabile la acest tip de dietă fără gluten. Cel mai constant efect observat în cadrul studiilor face referire la ameliorarea parametrilor clinici în rândul pacienților cu boală celiacă și diabet tip 1, identificându-se cu obiectivele regimului fără gluten, adaptat particularităților dietetice specifice diabetului autoimun.

Rezultatele studiilor realizate în ultimele 2 decenii (1998 - 2014) ce au analizat efectele dietei de excludere a glutenului la pacienții cu diabet tip 1 și boală celiacă confirmă în majoritatea cazurilor rolul unui astfel de regim în ceea ce privește ameliorarea simptomelor clinice ale celor două afecțiuni, îmbunătățirea curbelor de creștere în greutate și/sau înălțime, a valorii hemoglobinei glicate, având beneficii chiar și în prevenirea excursiilor glicemice, în special a hipoglicemiilor. (10)

Există date potrivit cărora, respectarea unui regim fără gluten în rândul persoanelor cu diabet tip 1 și boală celiacă ar putea preveni complicații precum osteoporoza și limfomul. (10)

Ameliorarea parametrilor glicemici în cazul dietei fără gluten poate fi cu ușurință explicată din prisma aportului crescut de fibre și a complexității de nutrienți (proteine, carbohidrați și lipide) prezenți în alternativele fără gluten ale grâului, secarei, orzului și a derivatelor, alternative precum leguminoasele, pseudo-cerealele etc.

În schimb, fluctuații ale valorilor glicemice pot fi observate atunci când pacienții optează pentru variantele de alimente fără gluten, intens procesate însă, cu un aport deficitar de proteine, grăsimi mono/polinesaturate și fibre, dar bogate în calorii, zaharuri și grăsimi saturate. Acestea, deși respectă principiul dietei de excludere a glutenului, contravin recomandărilor de alimentație sănătoase la pacienții cu diabet tip 1. 

În concluzie, adevărata provocare în ceea ce privește respectarea deopotrivă a principiilor nutriționale în managementul diabetului autoimun și al bolii celiace o constituie calitatea educației cu privire la stil de viață și alimentație, care stă la baza aplicării și menținerii recomandărilor dietetice, de activitate fizică pe tot parcursul vieții, alături de stoparea consumului de tutun și alcool, respectiv managementul bolilor cronice cu care se complică diabetului autoimun de cele mai multe ori.