Intoleranța non-celiacă la gluten

Recent s-a ajuns la un consens în literatura științifică potrivit căruia spectrul afecțiunilor asociate consumului de gluten este mult mai vast și nu implică doar boala celiacă, fapt care ar putea explica popularitatea la nivel mondial a produselor fără gluten.

Pentru a defini afecțiunile asociate consumului de gluten, un grup de experți a propus în 2011 trei forme ale reacțiilor organismului la gluten: celiachia care este o boală autoimună cunoscută și sub denumirea de enteropatia glutenică, alergia la grâu și sensibilitatea la gluten - sensibilitatea la gluten fiind definită drept o reacție la ingestia de gluten care nu implică mecanisme autoimune sau alergice și care nu dispune de biomarkeri specifici pentru diagnosticul acestei tulburări.

Intoleranța non-celiacă la gluten constituie o entitate patologică în cadrul căreia simptomele, atât gastrointestinale, cât și extraintestinale, similare bolii intestinului iritabil sunt dramatic ameliorate odată cu introducerea unei diete fără gluten, la indivizii cu testele serologice pentru boala celiacă negative (anticorpii anti-endomisium și anti-transglutaminază negativi, anticorpii anti-gliadină pot fi în schimb prezenți), iar mucoasa duodenală nu este afectată semnificativ sau specific celiachiei conform biopsiei. (1)

Manifestări clinice ale intoleranței non-celiace la gluten

Diagnostic

Etapa I

Prima etapă pentru stabilirea diagnosticului de intoleranță non-celiacă la gluten constă în identificarea pacienților care răspund la dieta de excludere a glutenului.

Diagnosticul se bazează pe aplicarea unor chestionare subiective în perioada minimă de 6 săptămâni (săptămânile -2, -1 și 0) în care urmează o dietă normală cu gluten, pentru a stabili care sunt simptomele resimțite, 3 fiind considerate majore.

Chestionarul vizează următoarele simptome intestinale: disconfortul sau durerea abdominală, arsuri precordiale, regurgitații acide, balonare, vomă sau vărsături, borborisme, distensie abdominală, eructații, flatulență excesivă, creșterea sau reducerea de pasaj intestinal a materiilor fecale, consistența moale/tare a scaunelor, nevoia urgentă de defecație, senzația de defecație incompletă.

Chestionarul vizează următoarele simptome extra-intestinale: dermatită, dureri de cap, gândire încețoșată, oboseală, amorțeala membrelor, oboseală, dureri articulare/musculare, leșin, leziuni orale/ale limbii, altele care necesită specificate.

Pasul al doilea constă în inițierea unei diete fără gluten timp de alte 6 săptămâni, de preferat la recomandarea și sub atenta supraveghere a unui dietetician și completarea săptămânală a unei scale numerotate de la 1 la 10 de evaluare a intensității simptomelor identificate la pasul 1 (<5 ușoare, =5 moderate, >5 severe).

Diagnosticul de intoleranță non-celiacă la gluten este exclus la persoanele care nu prezintă o ameliorare a simptomelor principale, în ciuda dietei de excludere a glutenului urmată în cele 6 săptămâni. Pacienții care nu răspund la acest tip de alimentație sunt investigați în vederea stabilirii unei alte cauze ale simptomelor care mimează sindromul de intestin iritabil, cum sunt intoleranța la FODMAPs (Oligo-Di-Monozaharide Fermentabile și Polioli) sau suprapopularea cu bacterii a intestinului subțire.

 
Pacienții care prezintă o ameliorare cu peste 30% a celor 3 simptome considerate majore după eliminarea totală a glutenului, în cel puțin jumătate din perioada de observație (peste 50% înseamnă minimum 3 săptămâni) sunt definiți drept pacienți care răspund la dieta fără gluten. (1)

Etapa II

Etapa a doua constă în testul de provocare cu gluten la pacienții care au prezentat un răspuns favorabil la dieta de eliminare a glutenului.

Timp de o săptămână pacientul urmează în continuare dieta strictă fără gluten, dar i se mai administrează o doză de gluten de circa 8 grame (o dietă vestică clasică presupune un aport zilnic de circa 10-15 grame gluten) sau placebo (0 g gluten) sub forma unor batoane tip muesli, brioșe, pâine, fără a putea fi identificate de consumator cele care conțin sau nu gluten, și care să nu conțină oligo-di-monozaharide fermentabile sau polioli (low-FODMAP).

La finalul săptămânii se evaluează din nou evoluția simptomelor. În cazul unor fluctuații mari a simptomelor se va prelungi perioada de administrare a preparatului care conține gluten sau placebo.

În următoarea săptămână pacientului nu i se mai oferă „vehiculul” cu gluten sau placebo, acesta urmând dieta normală de excludere a glutenului, iar la final este supus unei evaluari.
În cea de a treia săptămână pacientului i se administrează prin intermediul „vehiculului” fie gluten, dacă în prima săptămână a primit placebo, fie viceversa, iar la sfârșitul celor 7 zile își auto-administrează chestionarul pentru evaluarea simptomelor pentru ultima dată.
Variația intensității simptomelor cu cel puțin 30% între perioada în care a primit gluten și zilele în care a primit placebo este edificatoare pentru a stabili diagnosticul de intoleranță non-celiacă la gluten.

Este justificată eliminarea glutenului la persoanele care suferă de schizofrenie sau autism?

Au fost studii care au analizat efectele adverse ale glutenului la pacienții care suferă de schizofrenie și autism, efecte care s-au dovedit că apar ca urmare a absorbției exorfinelor rezultate din digestia incompletă a glutenului și a cazeinei. Un alt mecanism suspectat ar putea fi permeabilitatea crescută a mucoasei intestinale ca urmare a diverselor patologii intestinale, ceea ce sugerează o cauzalitate inversă. Nu glutenul per se cauzează simptomele, ci incapacitatea organismului în cazuri selectate, de a digera glutenul sau cantități prea mari de gluten, respectiv incompetența mucoasei intestinale, care pot favoriza apariția sau accentuarea simptomelor psihiatrice. (1), (2)

Inclusiv autorii studiului menționează de o dietă bogată în cereale care a fost corelată cu incidența și severitatea schizofreniei. Prin urmare este dificil de stabilit dacă excesul de produse cerealiere ar putea juca un rol cheie în apariția simptomelor psihiatrice și dacă, normalizarea aportului de cerealiere cu o calitate nutrițională crescută, fără a necesita eliminarea totală a glutenului din alimentație, ar putea conduce de asemenea la ameliorarea acestor simptome.

Mai mult decât atât, un alt studiu și-a propus analiza unei diete fără gluten, în comparație cu o dietă convențională care include și surse clasice de gluten și s-au remarcat multiple dezechilibre nutriționale, dintre care excesul energetic ce excede riscul de suprapondere sau obezitate cu complicațiile aferente, excesul de grăsimi în special saturate, aportul insuficient de proteine comparativ cu al populației generale, aport necorespunzător de fibre. În ceea ce privește aportul crescut de grăsimi, prezența lor în cantități mai mari în produsele fără gluten este justificată de rolul lor de creștere a savorii, a palatabilității alimentului și optimizarea texturii lui, iar conținutul scăzut de fibre se poate datora diferențelor calitative sau cantitative între cerealele care conțin gluten și cele fără.

În ceea ce privește situația pacienților cu boală celiacă, relația risc-beneficiu este de la sine înțeleasă, însă nu se explică la persoanele aparent sănătoase sau la cele care nu prezintă o boală cu o cauzalitate directă față de gluten și care optează pentru o astfel de dietă. (3)

Este glutenul singurul responsabil de apariția simptomelor gastrointestinale și extraintestinale?

Trebuie menționat faptul că în descrierea acestei entități clinice nu este luată în considerare îmbunătățirea stării de sănătate și reducerea simptomelor gastrointestinale ca urmare a eliminării din dietă a altor componente specifice precum grâul, în mod special fructanii, unul dintre carbohidrații cu lanț scurt ce sunt dificil de absorbit la nivelul intestinului subțire și care se găsesc frecvent în produsele care conțin gluten.

Rezultatele unui trial clinic dublu-orb placebo-controlat publicat în octombrie 2017 în jurnalul Gastroenterology susțin dincolo de dovezile empirice faptul că fructanii din alimente induc simptomele și disconfortul gastrointestinal la persoanele care auto-declară că suferă de intoleranță non-celiacă la gluten. Punctual, în cadrul studiului au fost incluși 59 de indivizi fără diagnostic de boală celiacă (HLA-DQ2/8 negative) și care au urmat un regim fără gluten minimum 6 luni înainte de a participa la studiu. Aceștia au fost împărțiți în 3 grupuri: cei care au primit zilnic un baton tip muesli cu cantități moderate de gluten (5.7 g), alții un baton conținând doze mici de fructani (2.1g), care mimau cantitățile prezente în 4 felii de pâine de grâu și grupul de control care a consumat batoane tip muesli fără gluten și cu un conținut redus de FODMAP, timp de 7 zile. Perioada de monitorizare a durat până când fiecare participant a trecut prin toate cele 3 probe de încărcare cu gluten timp de 7 zile, o săptămână pauză, apoi fructani, o altă pauză de o săptămână și placebo. Pentru aprecierea simptomelor gastrointestinale a fost utilizată scala specifică simptomelor din sindromul de intestin iritabil. Simptomele gastrointestinale, în special balonarea, au înregistrat cel mai mare scor atunci când persoanelor li s-au administrat fructani sub forma batoanelor, în timp ce între grupuri atunci când au primit gluten sau placebo nu s-au observat diferențe semnificative statistic. (4)