Principii terapeutice ale obezității

Obezitatea este o afecțiune tot mai frecventă în rândul populației, ce se definește ca depășirea greutății ideale cu minimum 20%. Poate apărea la orice vârstă, fiind influențată de multipli factori de mediu, fiziologici, psihologici, socio-economici și genetici.

Cuantificarea se face cu ajutorul indicelui de masă corporală (IMC) ce reprezintă raportul dintre greutate (kg) și talie la pătrat (m). În prezent, este indicele cel mai des folosit pentru clasificarea obezității:


Obezitatea reprezintă o problemă serioasă de sănătate ce poate provoca multiple complicații, printre care se numără:

• Sindromul metabolic
• Diabet zaharat tip II
• Hipercolesterolemie cu hipertrigliceridemie
• Afecțiuni cardiace și vasculare- Hipertensiunea arterială, ateroscleroza, accident vascular cerebral, infarct miocardic acut
• Afecțiuni respiratorii- apnee în somn, astm bronșic
• Dureri de spate
• Ficat gras non-alcoolic
• Osteoartrită
• Incontinență urinară
• Scăderea încrederii de sine, depresie
• Cancer de esofag/ pancreas/ colon/ rectal/ renal/ endometrial/ ovarian/ mamar/ hepatic/ al vezicii biliare.

Tratamentul obezității se instituie în funcție de gradul obezității și complicațiile asociate. Acesta include modificări ale stilului de viață și a obiceiurilor alimentare, preparate ce reduc senzația de foame, accelerează tranzitul intestinal, scad excitabilitatea pancreatică, diuretice, însă, în cazurile severe, se poate recurge chiar la tratamentul chirurgical. (1, 2, 3).

Alimentația în obezitate

Regimul alimentar reprezintă tratamentul cel mai eficient și de lungă durată al obezității. Acesta va deveni obișnuință în timp, motiv pentru care se va realiza un regim relativ ușor de tolerat de către pacient, cu reguli bine înțelese, de care acesta va ține cont la fiecare masă.

Numărul optim de mese este de 3-4 pe zi, alcătuite din alimente permise, în cantități moderate, în funcție de necesarul caloric și de gradul de activitate al pacientului.

Alimente permise:

• Carne slabă de pasăre/ vită/ vânat/ pește slab (cod, știucă, șalău)
  
• Brânză de vaci și lapte dulce cu un conținut scăzut în grăsimi, caș, urdă, iaurt, chefir
  
• Maxim 2 ouă fierte tari/săptămână
  
• Legume cu conținut scăzut de glucide (5%) – fasole verde, varză, conopidă, dovlecel, spanac, roșii, castraveți, salată verde, ardei, vinete, ridichi, urzici, lobodă, ștevie, praz.
  
• Fructe cu 10% glucide: mere verzi, pere, citrice, gutui, căpșune, cireșe, vișine, fructe de pădure, pepene roșu/galben.
  
• Condimente aromate: mărar, pătrunjel, leuștean, cimbru, dafin, vanilie, scorțișoară.
  
• Lichide: apă minerală necarbogazificată, ceai, cafea neîndulcită, sucuri de fructe/legume.

Alimente interzise:

• Carne grasă – porc, miel, oaie, rață, gâscă
• Mezeluri, cârnați, creier, ficat
• Icre, pește gras – morun, somon
• Conserve de carne sau de pește
• Lapte condensat/ praf/ integral
• Brânzeturi fermentate – telemea, cașcaval, brânză topită, brânză de burduf.
• Grăsime de origine animală – untură, slănină, grăsime de pasăre, unt, smântână
• Maioneze, supe, ciorbe cu conținut crescut de grăsime
• Frișcă
• Fructe oleaginoase – nuci, alune, migdale, fistic, arahide
• Fructe cu conținut glucidic crescut – prune, struguri, banane, fructe uscate.
• Zahăr, dulciuri
• Produse de cofetărie și patisserie
• Alcool. (1)

Diminuarea senzației de foame

Diminuarea senzației de foame se poate realiza prin:

• Mese frecvente, la 3-4 ore, ce scad probabilitatea apariției hipoglicemiei ce produce senzația de foame.
• Scăderea persitaltismului gastric prin administrarea de spasmolitice – propantelina
• Preparate ce realizează senzația de plenitudine gastrică prin augmentarea volumului și scăderea acidității – mucilagii, derivați cu conținut rescut de celuloză.
• Preparate anorexigene ce au acțiune la nivelul centrilor hipotalamici, inhibând apetitul (substanțe amfetaminice) sau stimulând senzația de sațietate (Fenfluramina). Sunt substanțe ce au fost scoase din uz în România din cauza multiplelor efecte adverse pe care le dau. (1, 4)

Accelerarea tranzitului intestinal

Accelerarea tranzitului intestinal produce scăderea absorbției intestinale, scăzând în acest fel timpul de absorbție sau reduând absorbția lipidelor.

Normoponderol

Este o pulbere vegetală cu efect de scurtare al timpului de absorbție al nutrienților ingerați ce se recomandă a fi administrată în cure de două săptămâni cu o lună pauză.

Orlistatul

Este un reprezentant al preparatelor ce reduc absorbția lipazei intestinale, aceasta ducând la imposibilitatea hidrolizării trigliceridelor până la acizi grași absorbabili și monogliceride. Rezultatul îl reprezintă o digestie a doar 70% din totalul aportului de trigliceride, restul fiind eliminate prin materiile fecale.

Orlistatul este utilizat în terapia pe termen lung în cazul pacienților supraponderali sau obezi, acesta putând reduce riscul de apariție al diabetului zaharat de tip II, al hipercolesterolemiei, hiperinsulinemiei, intoleranței alterate la glucoză, dar și al hipertensiunii arteriale.

Reacțiile adverse ale orlistatului pot include:

• Borborisme abdominale, crampe, flatulență, uneori incontinență de defecație, scaune bogate în grăsimi.
• Insuficiență hepatică în cazuri foarte rare
• Reducerea absorbției de ciclosporine, beta-caroten și de vitamine liposolubile (A, D, K, E), în special vitamina D și implicit de calciu.
• Calculi renali de oxalat de calciu - când o cantitate redusă de calciu este disponibilă în lumenul intestinal pentru a lega oxalatul, absorbția intestinală a oxalatului și excreția urinară vor crește. Astfel, oxalatul liber se poate acumula în parenchimul renal, producând Injurie renală acută.

Contraindicații ale Orlistatului:

• Sarcină
• Sindrom de malabsorbție cronică
• Colestază
• Istoric de calculi cu oxalat de calciu. (1, 4)

Scăderea excitabilității pancreatice

Obiceiul alimentar de a mânca mult și des stimulează permanent celulele pancreatice insulare, în timp apărând hipertonia pancreatică prin secreție excesivă de insulină. În acest sens, se urmărește menajarea pancreasului prin stoparea ingestiei de dulciuri și realizarea unui regim cu o cantitate optimă de hidrați de carbon în funcție de greutatea ideală.

Biguanidele (ex: Siofor, Glucophage)

Având ca reprezentant metforminul, au capacitatea de a potența efectul insulinei, întârzie reabsorbția intestinală a glucozei și scade hiperglicemia prin consumul tisular crescut de glucoză. Prezintă efect antianabolic prin scăderea neoglicogenezei și creșterea lipolizei, scăzând totodată apetitul. (1, 5)

Diureticele

Diureticele pot fi folosite pentru încurajarea psihologică a pacientului care a pierde în greutate prin elimiarea de apă într-o perioadă foarte scurtă de timp. Utilizarea abuzivă a acestora poate fi foarte dăunătoare din pricina pierderii necontrolate de electroliți și apariția unui eventual hiperaldosteronism secundar. (1)

Agoniști de receptor GLP-1

Liraglutidul

Este un agonist de receptor GLP-1 aprobat în tratamentul obezității, ce se administrează în doză unică zilnică, injectabil, subcutant. Prezintă totodată efecte benefice în cazul hiperglicemiei în sensul scăderii acesteia, motiv pentru care este de preferat la pacienții ce asociază diabet zaharat de tip II și obezitate. S-a constatat de asemenea reducerea evenimentelor cardiovasculare la acest grup populațional.

Semaglutidul

Un alt agonist de receptor GLP-1, semaglutidul se administrează în doză unică săptămânală, injectabil, subcutanat. Are efecte benefice demonstrate asupra pierderii în greutate, a scăderii hipergliemiei și a hiperlipidemiei. Cu toate acestea, este acceptat doar în tratamentul diabetului de tip II asociat sau nu cu obezitate.

Efectele adverse de tip gastrointestinal (greață vărsături), tipul de administrare (injectabil) și costul ridicat pot reprezenta limite ale utilizării acestei clase de medicamente. (1, 4)

Tratamentul chirurgical

În cazul pacienților necomplianți la tratamentul medicamentos și la un stil de viață și un regim alimentar corespunzător, obezitatea poate conduce la multiple compliații ce pot face astfel pacientul eligibil pentru tratament chirurgical. Acesta reprezintă unul dintre cele mai eficiente metode de a ajunge la o scădere în greutate cu până la 35-50%, rezultat ce poate dura o perioadă lungă de timp.

Bypass gastric

Implică conectarea unei mici porțiuni a stomacului cu segmentul mijlociu al intestinului subțire, creându-se astfel un segment alternativ în care nu va avea loc absorbția alimentelor ingerate.

Gatrectomie

Implică îndepărtarea unei porțiuni de stomac pentru a scădea aportul de alimente ce pot fi ingerate.

Bandarea gastrică ajustabilă

Se poate realiza pe cale laparoscopică, poate fi modificată neinvaziv și implică împărțirea stomacului într-o porțiune mică, proximală și alta mare, distală. Este de luat în consiederare faptul că pot apărea ulterior eroziuni gastrice sau reflux esofagian. (2, 4)