Deficitul de iod și rolul iodării universale a sării

Iodul este un mineral esențial pentru buna funcționare a organismului uman, mai ales la nivelul glandei tiroide. Iodul reprezintă constituentul major al hormonilor tiroidieni, tiroxina și triiodotironina, cu rol vital pentru organism.

Hormonii tiroidieni au multiple acțiuni intervenind în dezvoltarea sistemului nervos central (în special în perioada intrauterină și neonatală), stimularea termogenezei, metabolismele glucidic, lipidic și proteic. Prin urmare, aportul dietetic de iod joacă un rol primordial în menținerea homeostaziei organismului și a funcției tiroidiene optime.

Importanța iodului în fiziologia organismului este reflectată de tulburările rezultate prin excesul sau deficitul de iod.

Deficitul de iod – o problemă de sănătate publică la nivel mondial

Tulburările prin deficit de iod reprezintă în continuare una dintre principalele probleme de sănătate publică la nivel mondial. Prevalența crescută se regăsește în regiunile caracterizate prin concentrația scăzută în iod a solului și consecutiv, a produselor alimentare. Acest lucru se traduce prin aportul insuficient de iod prin dietă la nivel populațional, căpătând dimensiuni endemice.

Țările considerate deficiente în iod au fost la nivel mondial în număr de 54 în 2003, de 47 în 2007 și de 32 în anul 2011. Acest lucru se datorează implicării permanente a Organizației Mondiale a Sănătății, a Fondului Internațional pentru Urgențe ale Copiilor al Națiunilor Unite și nu în cele din urmă, a Consiliul Internațional pentru Monitorizarea Tulburărilor prin Deficit de Iod (OMS/ UNICEF/ ICCIDD). De asemenea, adoptarea la nivel național a strategiilor pentru eradicarea tulburărilor prin deficit de iod a contribuit semnificativ la reducerea incidenței acestor afecțiuni. (2)

Trebuie avut în vedere faptul că 11 țări dintre cele 32 deficiente în iod (34%) sunt în Europa, iar România este una dintre acestea. 

Deficitul de iod are un impact dramatic asupra dezvoltării normale a sistemului nervos central. În cazul carenței severe de iod în perioada intrauterină, consecința cea mai frecventă o constituie cretinismul neurologic. Această afecțiune este caracterizată prin retard mintal sever, ireversibil și diferite stadii de hipostatură, surdomutitate și spasticitate.

Deficitul de iod reprezintă singura cauză care poate fi prevenită de retard mintal, de la forme ușoare la forme severe, ireversibile. O meta – analiză care a inclus 18 studii cu privire la dezvoltarea cognitivă a persoanelor cu deficit moderat și sever de iod a concluzionat că deficitul de iod este responsabil de reducerea coeficientului de inteligență (IQ) cu 13,5 puncte la nivelul populației globale.(3)

O altă consecință a deficitului de iod în regiunile endemice este reprezentată de apariția gușei. Termenul de gușă se referă la creșterea în volum a glandei tiroide, fără a fi implicat un proces inflamator sau tumoral la nivelul tiroidei, pentru a compensa deficitul de hormoni tiroidieni consecutiv depleției iodate a organismului.  

Tulburările prin deficit de iod variază în funcție de perioada fiziologică de instalare a carenței iodate după cum urmează (4):

Perioada intrauterină	- avort spontan - naștere unui făt mort - anomalii congenitale - cretinism endemic
Perioada neonatală	- gușă neonatală - hipotiroidism neonatal - retard mental endemic - susceptibilitate crescută a glandei tiroide pentru absorbția radiațiilor nucleare
Copilărie și adolescență	- hipotiroidism subclinic - deficite neuro-cognitive - retard psiho-motor - susceptibilitate crescută a glandei tiroide pentru absorbția radiațiilor nucleare
Perioada adultă	- gușă și complicațiile adiacente - hipotiroidism - deficite neuro-cognitive - hipertiroidism indus de deficitul de iod - susceptibilitate crescută a glandei tiroide pentru absorbția radiațiilor nucleare

Metode de depistare și clasificare ale deficitului de iod

Având în vedere că mai mult de 90% din iodul ingerat este excretat prin intermediul urinei, măsurarea concentrației de iod urinar constituie o metodă eficientă de apreciere a aportului de iod curent.

O altă metodă de evaluare a statusului iodului în organism este reprezentată de măsurarea hormonului tireostimulant (TSH). Concentrația plasmatică a hormonului tireostimulant este influențată în principal de nivelul hormonilor tiroidieni circulanți, care sunt sintetizați doar în prezența iodului. Astfel, această metodă constituie un indicator util al statusului de iod al organismului, însă doar în perioada neonatală. De aceea este utilizat ca metodă de screening neonatal de rutină pentru hipotiroidismul congenital, dar și al altor afecțiuni asociate cu deficitul prenatal de iod.

OMS/ UNICEF/ ICCIDD au formulat standarde de clasificare a deficitului de iod specifice pentru nou-născuți, copii și adulți. (4,5)

La copii și la adulți, statusul iodului în organism este normal la valori ale concentrației iodului urinar de 100 - 199 micrograme/litru. Severitatea deficitului de iod este clasificat după cum urmează:

• deficit ușor de iod:  50 – 99  micrograme/litru;
• deficit moderat de iod:  49 – 20  micrograme/litru;
• deficit sever de iod: <20  micrograme/litru.

Pentru aprecierea deficitului de iod la nou-născuți este analizată concentrația hormonului tireostimulant (TSH) dintr-o picătură de sânge. Conform standardelor OMS/UNICEF/ICCIDD, valori ale hormonului tireostimulant mai mari de 5 microUnități/litru în primele 2 – 4 zile de viață ar putea sugera un deficit de iod instalat. Severitatea deficitului a fost stadializată după cum urmează în:

• deficit ușor de iod: 5 – 19,9 mU/litru;
• deficit moderat de iod: 20 – 39,9 mU/litru;
• deficit sever de iod: ≥ 40 mU/litru.

Deficitul de iod și iodarea sării în România

România este considerată o arie geografică deficitară în iod la nivelul solului, în special în zonele cu relief montan sau de deal.

Prevalența crescută a gușei endemice și a cretinismului pe teritoriul României, în special în regiunile montane și sub-montane, a condus în anul 1947 la prima măsură de eradicare a tulburărilor prin deficit de iod. Aceste măsuri au constat în administrarea tabletelor de iodură de potasiu copiilor de vârstă școlară (1 comprimat/săptămână) și femeilor însărcinate (2 tablete/săptămână). 

În anul 1956 a fost introdusă iodarea sării ca măsură de prevenire a deficitului de iod în 30 dintre cele mai afectate districte din România. Iodarea sării a constat în îmbogățirea clorurii de sodiu  cu 9 – 15 iod/ kg sare (15 – 25 mg iodură de potasiu/ kg sare). Comercializarea sării neiodate era permisă. (6)

În ciuda măsurilor adoptate, studiile realizate în perioada (1980, 1986, 1991) cu scopul monitorizării statusului iodului în organism reflectă persistența gușii endemice în rândul copiilor din România. (7)

Prevalența gușei în zonele cunoscute drept endemice varia între 41% - 52,5%. În rândul copiilor, prevalența gușii endemice era de aproximativ 28 – 30%, de regulă în stadii subclinice.

Repartiția geografică a regiunilor endemice în în România anului 1986:

• 20 – 30% Botoșani, Prahova, Iași, Vaslui, Mureș
• 10 – 20 % Suceava, Bacău, Galați, Sibiu, Brașov, etc.

Următoarea măsură aprobată la nivel național în anul 1995 a constat în creșterea mandatorie a cantității de iod din sare 24 – 30 mg iod/ kg sare (40 – 50 mg iodat de potasiu). Ordonanța emisă cu privire la suplimentarea conținutului de iod din sare specifica interzicerea utilizării sării iodate în industria produselor alimentare. (6)

În perioada anilor 2000 – 2002, personalul medical din cadrul Institutului de Endocrinologie din România a monitorizat statusului iodului în organism al copiilor cu vârste cuprinse între 6 și 16 ani. Rezultatele au remarcat o medie a valorii iodului urinar de 100 micrograme/ litru în 19 dintre cele 22 districte incluse în cercetare, care prezentau un risc crescut pentru tulburări prin deficit de iod. Deși valoarea medie a iodului urinar se încadra în intervalul optim de 100 – 199 micrograme/litru în cazul copiilor de vârstă școlară, în rândul gravidelor și al proaspetelor mame, concentrația iodului urinar era în continuare alarmant de scăzută. (6)

Introducerea iodării universale a sării în România

Astfel, în anul 2002, a fost aprobată Hotărârea de Guvern 568/2002, republicată în 2009. Conform acestei ordonanțe, toată sarea destinată consumului uman necesită în mod obligatoriu iodarea, iar comercializarea sării neiodate și importul acesteia devin interzise. De asemenea, utilizarea sării iodate în hrana destinată animalelor și în industria produselor alimentare este opțională, cu excepția produselor de brutărie și patiserie. (8)

Corespunzător deciziei guvernamentale, iodarea se realizează prin îmbogățirea sării cu iodură sau iodat de potasiu, în conformitate cu recomandările OMS/UNICEF/ICCIDD:

• 30 mg iod/ kg sare, respectiv 50,6 mg iodat de potasiu/ kg sare sau 39,2 mg iodură de potasiu/ kg sare;
• minim 25 mg iod/ kg sare, respectiv 42 mg iodat de potasiu/ kg sare sau 32,5 mg iodură de potasiu/ kg sare;
• maxim 40 mg iod/ kg sare, respectiv 67,2 mg iodat de potasiu/ kg sare sau 52 mg iodură de potasiu/ kg sare.

Un studiu publicat în 2004 cu sprijinul Institutului Național pentru Sănătatea Mamei și a Copilului (București) a avut incluse printre obiective monitorizarea statusului nutrițional, în special cel al iodului și fierului, și evaluarea impactului intervențiilor aplicate la nivel național vizavi de prevenirea malnutriției prin deficit de iod și fier la gravide, nou-născuți și la copii cu vârstele sub 5 ani și între 6 – 7 ani. (5)

În cazul copiilor de vârstă școlară, statusul iodului în organism a prezentat de regulă valori normale, atât în zonele urbane, cât și în cele rurale supuse evaluării.

În cazul femeilor însărcinate s-a remarcat prevalența crescută a deficitului ușor de iod, mai accentuat în zonele rurale.

În rândul nou-născuților evaluați s-a constatat un deficit moderat de iod, care corespunde unei prevalențe de 31,3 % dintre cazuri.

În plan secundar, studiul a vizat analiza unor probe de sare pentru a se evalua conținutul de iod al acesteia. Nivelul de iodare regăsit în sarea analizată s-a situat sub valorile stabilite de către instituțiile competente enumerate anterior (OMS/UNICEF/ICCIDD):

• 14,2 – 31 mg iodat de potasiu;
• 8,35 – 18,23 mg iodură de potasiu.

De asemenea, s-a estimat și aportul de iod al copiilor cu vârsta între 6 și 7 ani, de unde a reieșit faptul că 78% dintre copiii din mediul urban și un procent de 86% dintre cei care aparțin mediului rural nu întrunesc aportul zilnic recomandar de iod de 90 de micrograme.

Prin urmare, iodarea sării s-a dovedit o strategie benefică pentru copiii de vârstă școlară în ciuda aportului zilnic insuficient. Cu toate acestea, sunt necesare măsuri suplimentare pentru combaterea deficitului de iod în rândul femeilor de vârstă reproductivă, în vederea menținerii unui status optim al iodului în sarcină, dar și în perioada postnatală, atât la mamă, dar mai ales la nou-născut.

În ciuda controverselor, este unanim acceptat faptul că iodarea sării destinată consumului a adus un aport semnificativ vizavi de eradicarea tulburărilor prin deficiență de iod, în special în zonele cunoscute cu risc.

În prezent strategia națională de iodarea universală a sării implică iodarea obligatorie a sării de masă  și utilizarea mandatorie a sării iodate în industria de panificație și patiserie. Conținutul de iod stabilit prin lege variază între 25 și 40 miligrame de iod per kilogram de sare, iar iodarea se realizează prin îmbogățirea sării cu iodat sau iodură de potasiu.

Sarea iodată și cancerul tiroidian

Asocierea dintre iodarea universală a sării și cancerul de tiroidă reprezintă un subiect controversat. Cancerul tiroidian reprezintă aproximativ 1,3% din totalul cancerelor și 0,3% dintre decesele prin cancer. Deși este rar, este cea mai frecventă formă de cancer endocrin și este de 3 ori mai comun în rândul femeilor. (9)

Un studiu realizat în anul 2011 a apreciat incidența cancerului de tiroidă în regiunea de nord-este a României consecutiv iodării universale a sării alimentare. (10)

După implementarea deciziei guvernamentale pentru iodarea sării, valoarea medie a iodului urinar (metodă de identificare a deficitului de iod) a crescut de la 50 micrograme/litru în anii 2001 – 2002 (deficiență ușoară spre moderată de iod) până la 117 micrograme/litru între anii 2006 – 2008 (status optim al iodului).

Studiul a comparat incidența subtipurilor de cancer tiroidian din regiunea Moldovei (cunoscută pentru prevalența crescută a gușei endemice, de regulă în stadii subclinice) între anii 2001 – 2004 și 2005 – 2008, după adoptarea deciziei de iodare a sării alimentare.

S-a observat creșterea frecvenței cancerului de tiroidă de la 190 de cazuri la 339, în special a cancerului tiroidian papilar, de la 125 de cazuri în 2001 – 2004 la 276 în 2005 – 2008, în timp ce frecvența cancerului folicular și a carcinomului anaplastic de tiroidă a scăzut semnificativ. 

Creșterea incidenței a cancerului papilar de tiroidă poate fi explicată de mutațiile genei BRAF asociate consumului excesiv de iod, care poate fi considerat un factor de risc pentru apariția acestei forme de cancer. De asemenea, a fost observat rolul iodului în prevenirea malignizării formelor benigne de cancer tiroidian în carcinoame anaplastice prin multiple mecanisme. Iodul poate interfera cu expresia unor oncogene sau mutația unor gene tumorale supresoare. (11)

Trebuie avut în considerare faptul că formele benigne, foliculare și papilare, de cancer sunt bine diferențiate și prezintă un prognostic excelent pe termen lung, în timp ce formele nediferențiate (anaplazice) sunt foarte agresive, cu un prognostic extrem de grav. (9)

Deși distribuția incidenței subtipurilor de cancer tiroidian a suferit modificări semnificative consecutiv iodării universale a sării, acest lucru este rezultatul combinat al unor factori multipli care pot condiționa apariția cancerului de tiroidă (factori genetici, deficitul/excesul de iod din alimentație, expunerea accidentală la doze mari de radiații ionizante etc.). Este foarte puțin probabil ca un factor singular și precis (sarea iodată) să determine asemenea schimbări vizavi de epidemiologia și histologia cancerului tiroidian.  (11)

Un alt aspect care poate influența incidența cancerului de tiroidă îl constituie progresul tehnologic medical, prin îmbunătățirea metodelor de diagnostic, accesul mult mai facil la acestea și screening-ul persoanelor care prezintă risc crescut pentru astfel de afecțiuni. Astfel pot fi identificate un număr mult mai mare de cazuri, în special în stadii incipiente. Diagnosticul precoce al cancerului tiroidian implică de cele mai multe ori un prognostic favorabil. În pofida creșterii incidenței, mortalitatea prin cancer tiroidian prezintă o tendință descrescătoare în ultimii ani. (11)

Consumul de sare iodată și excesul de iod

Aportul zilnic de iod conform recomandărilor emise de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) diferă în funcție de vârstă și perioadă fiziologică (copilărie, sarcină, lactație) după cum urmează (1):

Vârstă sau perioadă fiziologică	Recomandări OMS (micrograme/litru)
0 – 5 ani	90
6 – 12 ani	120
> 12 ani	150
Sarcină	250
Alăptare	250

Sursele de iod alimentar sunt reprezentate în principal de diverse specii de pește, fructe de mare, alge marine, lapte și produse lactate, tuberculi, rădăcinoase, leguminoase boabe. Conținutul acestora în iod variază în funcție de aria geografică. Procedeele de preparare termică a produselor alimentare modifică într-un procent modest conținutul de iod din alimente (maxim 10%).

Sare de masă iodată reprezintă sursa principală de iod din dietă. Deoarece sarea reprezintă un ingredient tradițional pentru prepararea pâinii, pâinea și produsele de panificație sunt considerate surse de iod dietetice.

Deși sarea iodată reprezintă una dintre cele mai accesibile surse de iod din alimentație, aceasta nu constituie de regulă o sursă excesivă de iod. În cazul consumului crescut de iod, acesta este eliminat pe cale renală, prin urină.

Limita superioară a aportului de iod  stabilită de către Food and Nutrition Board variază în funcție de vârstă și perioada fiziologică după cum urmează (1):

Vârstă	Aportul maxim admis de iod (micrograme)
1 – 3 ani	200
4 – 8 ani	300
9 – 13 ani	600
14 – 18 ani	900
19+ ani	1100

Pentru sugari nu a fost stabilită o limită maximă a aportului de iod din alimentație. În schimb, se recomandă ca unicele surse de iod din alimentația sugarilor să o reprezinte formulele de lapte și alimentele.

Organizația Mondială a Sănătății recomandă reducerea consumului de sare de masă la 5 grame/zi. Astfel, la nivelul maxim admis de iodare al sării de 40 mg iod/kg sare se realizează un aport de iod de 200 de micrograme de iod. De asemenea, trebuie avut în vedere că un procent până la 20% din iodul prezent în sarea fortificată se pierde pe parcurs, de la ambalare până este consumată. Dacă sarea iodată este utilizată la gătit, în urma preparării termice se pot înregistra pierderi de aproximativ 20 % ale iodului.

În cazul copiilor, o dietă echilibrată care implică un consum moderat de sare iodată de masă și evitarea produselor care sunt bogate în sare (produsele tip fast-food, covrigeii, chips-urile, etc.) din comerț ar putea să le asigure acestora necesarul optim de iod.

În cazul adulților sunt necesare măsuri suplimentare pentru fortificarea alimentelor cu iod, fără a crește riscul afecțiunilor cronice asociate consumului excesiv de sare, dintre care cea mai frecventă este hipertensiunea arterială.