Interacţiuni între alimente şi medicamente

Dacă pentru o bună perioadă de timp interacţiunea dintre alimente şi medicamente a fost considerată insignifiantă, în zilele noastre această atitudine s-a schimbat radical, medicii şi cercetătorii conlucrând pentru a încerca să desluşească toate mecanismele ce stau la baza interferării dintre hrană şi medicaţie.

Interacţiunea alimente-medicamente

Interacţiunea alimente-medicamente se referă la modalitatea prin care un produs alimentar:

• alterează funcţionarea unui medicament;
• favorizează reacţiile adverse ale medicamentelor;
• poate genera un nou efect advers.

De asemenea, aceasta poate fi apreciată şi prin maniera în care utilizarea unor nutrienţi de către organism este modificată. La polul opus, există medicamente a căror absorbţie este stimulată de alimente şi, în egală măsură, există alimente în compoziţia cărora se întâlnesc substanţe care favorizează acţiunea unor medicamente. [1], [2]

Întrucât calea preferată de administrare a medicamentelor este cea orală şi majoritatea tipurilor de interacţiuni se realizează pe fondul acestui tip de administrare, articolul se va axa pe medicaţia ce se administrează oral. Produsele farmaceutice din această categorie parcurg mai multe etape la nivelul organismului:

• primul stadiu presupune dizolvarea lor la nivelul diferitelor etaje ale tubului digestiv (de cele mai multe ori, la nivelul stomacului);
• al doilea stadiu implică absorbţia acestora în sânge şi transportul la nivelul ţesutului/organului vizat;
• stadiul al treilea cuprinde realizarea propriu-zisă a funcţiei medicamentelor;
• stadiul al patrulea înseamnă metabolizarea şi excreţia medicamentelor (predominant, această etapă are loc la nivelul ficatului sau rinichiului). [2], [3]

Trebuie precizat că există câteva categorii de pacienţi, aflaţi sub terapie, al căror status nutriţional ar trebui montorizat permanent:

• vârstnicii care primesc trei sau mai mult de trei medicamente diferite pentru boli cornice;
• diabeticii;
• cei care suferă de hipertensiune arterială;
• cei care au fost diagnosticaţi cu tulburări ale metabolismului lipidic (hipercolesterolemie) ;
• pacienţii cu insuficienţă cardiacă congestivă.

O nutriţie incorectă poate afecta metabolismul medicamentului, în special, în cazul unor situaţii ca:

• alterarea funcţiei hepatice sau renale;
• boli cronice manifestate prin compromitere nutriţională;
• pierderi în greutate sau deshidratare;
• terapie continuă sau prelungită cu medicamente;
• vârstele extreme. [2], [4]

Nu trebuie uitat nici că interacţiunile fiziologice dintre alimente şi medicamente au şi o componentă genetică. În plus, pentru metabolizarea medicamentelor este necesar un complex enzimatic reprezentat de citocrom P450. Această etapă cuprinde două faze: oxidativă şi de conjugare. Există alimente (cum este, de exemplu, sucul de grepfrut) care blochează anumite enzime caracteristice etapelor metabolizării şi determină, în acest fel, acumularea medicamentului în organism, cu producerea de reacţii adverse.

Procentual, biodisponibilitatea (proporţia absorbită şi utilizată) medicamentelor este afectată astfel: 50-65% de către grăsimi; 25-30% de carbohidraţi; 15-20% de proteine. Interacţiunile dintre alimente şi medicamente vor fi exemplificate pe grupe de medicamente. Cu toate acestea, pentru obţinerea de informaţii sigure, personalizate este imperios necesară comunicarea cu medicul sau farmacistul. [2]

Tipuri de medicamente și interacțiunea cu alimentele

Antihistaminicele

Se administrează în alergii pentru amelioararea strănutului, tusei, mâncărimilor. Ca exemple se pot aminti: bromfeniramina, citirizina, clorfeniramina şi clemastina. Nu se asociază cu alcoolul pentru că potenţează starea de somnolenţă. În cazul unor antihistaminice, biodisponibilitatea scade dacă se administrează cu sucuri de: mere, portocale sau grepfrut. [1], [3]

Medicaţia din artrită, împotriva febrei şi a durerii

Acetaminofenul (paracetamolul) are efect analgezic (combate durerea) şi antipiretic (combate febra). Dacă se administrează unor pacienţi care consumă zilnic alcool, va fi stimulată afectarea hepatică.

Antiinflamatoarele non-steroidiene (aspirină, diclofenac, ibuprofen) trebuie administrate odată cu alimentele sau cu laptele, în scopul protejării mucoasei gastrice. De asemenea, dacă se asociază cu alcool creşte riscul de sângerare gastrică. La doze mari se recomandă asocierea cu: vitamina C, vitamina K şi folaţi (vitamina B9).

Analgezicele narcotice (codeină şi paracetamol; hidrocodonă şi paracetamol; morfină) au contraindicaţie clară asocierea cu alcool, deoarece creşte riscul de apariţie a reacţiilor adverse, ce pot duce la comă şi la deces. [1], [3]

Medicaţia astmului bronşic

În cazul bronhodilatatoarelor (albuterol, teofilină) sunt necesare precauţii şi sfat specializat pentru anumite forme în situaţia combinării cu alimente. Dieta bogată în grăsimi creşte concentraţia plasmatică a teofilinei, iar cea bogată în carbohidraţi o diminuează. Unele se pot dizolva în mâncare. Dacă se administrează concomitent cu produse ce conţin cofeină creşte riscul de producere a efectelor adverse (excitabilitate, anxietate, tahicardie), prin acumularea medicamentului. Alcoolul, mai ales în contact cu teofilina, potenţează apariţia efectelor adverse: greaţă, vărsături, dureri de cap, iritabilitate. [1], [5]

Medicaţia în bolile cardiovasculare

Reprezintă o clasă de medicamente utilizate pentru scăderea tensiunii arteriale şi în tratamentul insuficienţei cardiace. Mecanismul de acţiune presupune relaxarea musculaturii vasculare. Dintre compuşi se pot aminti: captoprilul, enalaprilul, lisinoprilul şi moexiprilul.
Captoprilul şi moexiprilul se recomandă să se administreze cu o jumătate de ora înainte de masă. Alimentele ce conţin cantităţi crescute de potasiu: banane, portocale, substituenţi ai sării pe bază de potasiu produc acumularea de potasiu în organism, cu prosibilitatea instalării aritmiilor. [1]

Beta-blocante
Sunt medicamente utilizate pentru: scăderea tensiunii arteriale, profilaxia anginei pectorale, tratarea precoce a infarctului miocardic acut. Dintre reprezentanţi se pot aminti: celiprolol, propranolol, metoprolol şi carvedilol. Aceşti compuşi scad frecvenţa cardiacă şi relaxează musculatura vaselor de sânge.
Administrarea concomitentă a carvedilolului cu hrana, reduce semnificativ posibilitatea scăderii brutale a tensiunii arteriale. Metoprololul se poate administra odată cu alimentele sau după masă. Dieta hiperproteică creşte nivelul plasmatic al propranolulului. Absorbţia intestinală a celiprololului este inhibată atunci când medicamentul se asociază cu sucul de portocale (hesperidina din sucul de protocale inhibă absorbţia). [1], [5]

Diuretice
Sunt medicamente care determină eliminarea apei, sodiului şi clorului pentru reducerea edemelor din afecţiunile cardiace şi hepatice. Exemple de diuretice: bumetanida, furosemid, hidroclorotiazida, triamteren.
În cazul în care medicametul creează disconfort gastric, se poate administra împreună cu hrana. Triamterenul diminuează capacitatea rinichiului de a elimina potasiul, astfel trebuie evitate alimente cu un conţinut ridicat de potasiu: banane, portocale, unele verdeţuri. [1]

Glicozide
Capul de serie este digoxina. Aceasta se administrează în insuficienţa cardiacă şi în anumite aritmii pentru a îmbunătăţi funcţia de pompă a inimii. Ar trebui administrată cu una-două ore înainte de masă sau după masă, mai ales în cazul în care alimentele consumate sunt bogate în fibre (acestea vor interfera cu absorbţia digoxinei). Este de preferat să nu se asocieze cu lemnul-dulce. Combinaţia digoxină şi glicirizină (substanţă activă din rădăcina lemnului-dulce) poate predispune la aritmii şi atac de cord. [1], [6]

Statine
Sunt compuşi care se administrează pentru a scădea nivelul de LDL (cunoscut şi drept „colesterol rău”) şi a trigliceridelor. Prin acest efect reduc incidenţa infarctelor (de cord, cerebrale). Câteva medicamente din această clasă ar fi: atorvastatin, fluvastatin, lovastatin şi pravastatin.

Statinele sunt mai bine absorbite dacă sunt consumate odată cu masa de seară. Totuşi, a fost dovedit faptul că în asociere cu alimentele creşte riscul de reacţii adverse: miopatie, rabdmioliză (distrigerea fibrelor musculare scheletice). Efectul lovastatinului este dimunuat dacă se administrează în asociere cu: pectine sau cu tărâţele din ovăz. Sucul de grepfrut creşte nivelul plasmatic al acestor substanţe (în special, atorvastatin şi lovastatin), conducând la posibilitatea instalării reacţiilor adverse. Scad absorbţia de vitamine: A, D, K, E necesitând suplimente alimentare. Trebuie evitat consumul de alcool pentru a reduce riscul de afectare hepatică. [1], [5], [6], [7]

Vasodilatatoare (Nitraţi)
Sunt utilizate în tratamentul anginei pectorale. Ca reprezentanţi se pot aminti: izosorbid dinitrat, izosorbid mononitrat, nitroglicerina.
Se pot administra pe stomacul gol sau după masă. Ar trebui evitat consumul de băuturi alcoolice, deoarece alcoolul, care are la rândul său efect vasodilatator, potenţează efectul acestora putând genera scăderi importante ale tensiunii arteriale. [1]

Anticoagulante
Reduc formarea de cheaguri sau dezvoltarea unor cheaguri preexistente, prin inhibarea activării vitaminei K. Se recomandă administrarea de anticoagulante: în aritmii, după montarea de proteze valvulare, la persoanele care au suferit un infarct, în cazul apariţiilor de cheaguri de sânge la nivelul venelor picioarelor sau la nivel pulmonar. Din categoria anticoagulantelor orale, reprezentanţii principali sunt: warfarina şi acenocumarolul.

Anticoagulantele se pot lua pe stomacul gol sau după masă. Ar trebui evitată dieta hiperproteică. Consumul de alimente bogate în vitamina K (broccoli, varză, spanac, kale, varză de Bruxelles) trebuie să fie moderat, iar o dietă bazată pe vitamina K trebuie discutată cu medicul. Este recomandat să se evite sucul de merişoare sau produsele ce conţin merişoare, deoarece modifică efectul warfarinei. Ceapa preparată termic poate creşte activitatea warfarinei. De asemenea, trebuie discutat cu medicul despre administrarea altor vitamine sau suplimente alimentare. Întrucât determină o creştere a ratei sângerărilor este bine să se evite consmumul de: usturoi, ghimbir, ginseng, ginkgo. Unele produse din soia cresc, altele scad activitatea warfarinei. Nu trebuie să se depăşească limitele maxime de vitamina A şi E. Mai mult, acţiunea warfarinei poate fi afectată şi de către alcool. [1], [3], [5]

Medicaţia în boala de reflux gastro-esofagian şi în ulcere

Inhibitorii de pompă de protoni (omeprazol, lansoprazol, esomeprazol) sunt medicamemte care scad aciditatea gastrică, iar în asociere cu antibioticele combat infecţiile stomacului ce ar putea determina ulcere (cea mai comună fiind infecţia cu Helicobacter pylori). Esomeprazolul se administrează cu cel puţin o oră înainte de masă. Lansoprazolul şi Omeprazolul trebuie luate înainte de masă. Unele se pot asocia cu hrana. [1]

Medicaţia în hipotiroidism

Hipotiroidismul se caracterizează prin producerea insuficientă de hormoni tiroidieni și determină: tulburări de creştere, tulburări de vorbire, pierderea energiei, creştere în greutate, căderea părului, piele groasă şi uscată şi sensibilitate crescută la frig. Levotiroxina este un medicament care se administrează în această patologie, având rolul de a ameliora simptomele, fără a trata boala. Se administrează dimineaţa pe stomacul gol (o jumătatea de oră – oră înainte de masă). În situaţia consumului de suplimente pe bază de soia, nuci, fibre doza de medicament trebuie ajustată. Sucul de grepfrut scade uşor absorbţia. [1], [5]

Tratamentul infecţiilor (antibiotice)

În această categorie intră medicamente ca: ciprofloxacin, levofloxacin şi moxifloxacin. Acestea se administrează pe stomacul gol sau după masă. Trebuie evitată asocierea ciprofloxacinului cu lactate sau săruri fortificate cu calciu, întrucât apar complexe neabsorbabile, iar medicamentul nu poate ajunge la locul infecţiei. De asemenea, în asociere cu cofeina, antibioticul se poate acumula în organism. Sucul de grepfrut influenţează în mod negativ absorbţia ciprofloxacinului. [1], [5], [8]

Tetracicline
Ca reprezentanţi ai acestei clase se pot preciza: tetraciclina, doxiciclina şi minociclina. Este de preferat să se adminsitreze cu o oră înainte de masă sau cu două ore după masă. În cazul în care mucoasa gastrică este afectată de tratamentul cu tetraciclină, aceasta se poate asocia cu alimente (excepţie: consmul de lapte determină formarea de complexe neabsorbabile). Monociclina şi Doxiciclina se pot administra împreună cu laptele. Trebuie evitate produsele cu fier (lactate, antiacide, suplimente alimentare), deoarece interferă cu acţiunea tetraciclinei. [1], [5]

Oxazolidinone (Linezolid)
Trebuie evitat consumul de produse bogate în tiramină (carne, brânzeturi, iaurt, smântână, avocado, banane, fructe uscate, soia, ciocolată în cantităţi crescute), deoarece în asociere cu antibioticul creşte periculos tensiunea arterială. Cofeina şi alcoolul (chiar şi unele mărci de bere fără alcool) conţin o cantitate semnificativă de tiramină care ar putea duce la apariţia unui puseu hipertensiv. [1]

Metronidazol
Este interzis consumul de alcool, chiar şi la o zi după terminarea tratamentului. Asocierea dintre cele două determină: greaţă, vomă, crampe abdominale, cefalee. [1]

Antifungice
Din această clasă fac parte antibiotice ca: fluconazol, itraconazol, poseconazol, vericonazol, griseofulvin. Itraconazolul se administrează în timpul mesei sau imediat după masă, însă trebuie evitate citricele. Voriconazolul nu se asociază cu niciun aliment. S-a demonstrat faptul că absorbţia griseofulvinului este mai bună dacă administrarea are loc concomitent cu mâncarea grasă. În timpul tratamentului cu griseofulvin este interzis consumul de alcool întrucât sunt potenţate efectele adverse ale alcoolului. [1], [3]

Medicaţia împotriva tuberculozei (tuberculostatice şi antimicobacteriene)

Medicamentele utilizate sunt: etambutolul, izoniazida, rifampicina şi cicloserina. Etambutolul nu este dependent de alimente. Celelalte trebuie administrate cu o oră înainte de masă sau cu două ore după masă. Trebuie evitate alimentele care conţin tiramină şi, în egală măsură, cele care conţin histamină (ton, peşti tropicali). În cazul asocierii cu alimente cu un conţinut semnificativ de histamină se pot produce ca reacţii adverse: cefalee, transpiraţii, palpitaţii, hipotensiune arterială. Dieta bogată în grăsimi reduce concentraţia serică a cicloserinei (tuberculostatic). În privinţa consumul de cofeină trebuie discutat cu medicul. [1], [5]

Antiparazitare (Metronidazol, Tinidazol)
Alcoolul reprezintă o contraindicaţie clară. În cazul metronidazolului, acesta este interzis chiar şi după o zi de la finalizarea tratamentului, iar în cazul tinidazolului este interzis şi la 3 zile de la oprirea tratamentului. [1]

Medicamentele pentru tulburări psihice

Medicamentele sunt reprezentate de: alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam. Trebuie evitat consumul de alcool întrucât potenţează efectele secundare ale terapiei. Pe parcursul terapiei trebuie limitat consumul de grepfrut şi alte citrice. De asemenea, consumul de cofeină determină: excitabilitate, nervozitate, hiperactivitate alături de scăderea efectului anxiolitic. Trebuie asociate cu precauţie ierburile sedative (muşeţel, kava) . [1], [3]

Antidepresive
În această categorie intră: citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina. Se pot administra pe stomacul gol sau după masă și trebuie evitat consumul de alcool. [1]

Inhibitori de monoaminoxidază (fenelzina şi tranilcipromina)
Este interzis consmul de alimente cu un conţinut crescut de tiramină. De asemenea, consumul de cofeină trebuie limitat. [1]

Antipsihotice (tratamentul schizofreniei şi al tulburării bipolare)
Reprezentanţi ai acestei clase sunt: aripriprazol, clozapină, olanzapină, ziprasidonă, risperidonă. Ziprasidona trebuie administrată în timpul mesei, restul sunt indepedente de hrană. În asociere cu cofeina, creşte cantitatea clozapinei în sânge şi, consecutiv, riscul de producere al efectelor secundare. Alcoolul este de evitat. Sucul de grepfrut este contraindicat. [1], [9]

Sedativ-hipnotice
Sunt medicamente care se administrează în insomnii. Ca exemple se pot aminti: eszopiclona şi zolpidemul. Nu se administrează nici în timpul mesei, nici după masă. Este de evitat consumul de alcool. [1]

Medicația în tulburarea bipolară
În această situaţie se apelează la medicamente precum: carbamazepină, divalproex, lamotrigină, litiu. Dacă irită mucoasa gastrică, divalproexul se poate administra în timpul mesei. Litiul determină pierderi de sodiu, astfel încât în terapia cu acest compus se recomandă dieta normosodată. Se poate lua după masă sau împreună cu alimente. Pentru toate medicamentele amintite este de evitat consumul de alcool. [1], [5]

Medicaţia osteoporozei

Se recurge la o terapie bazată pe bisfosfonaţi precum: alendronatul de sodiu, ibandronatul de sodiu sau combinaţii ca alendronatul de sodiu împreună cu colecalciferolul sau risendronat de sodiu cu carbonat de calciu. Se administrează doar pe stomacul gol, în picioare sau aşezat pe scaun, cu apă plată. Antiacidele, alimentele, calciul, vitaminele, suplimentele alimentare trebuie luate după cel puţin 30 minute în terapia cu alendronatul de sodiu şi risendronatul de sodiu sau cu cel puţin 60 minute după ibandronat. [1]

Antitumorale

Dintre acestea se pot aminti: mercaptopurina, tamoxifenul, irinotecanul. Laptele de vacă, prin conţinutul său de xantinoxidază, inactivează mercaptopurina, astfel că trebuie consumat la distanţă de timpul de administrare a medicamentului. Seminţele de susan par a interfera cu tamoxifenul în anumite terapii. Glutamina şi acidul gras de tip N-3 se pot folosi ca adjuvanţi în asociere cu irinotecan. [5]

Alte interacţiuni

Temperatura crescută a alimentelor (ceai, cafea) determină creşterea nivelului plasmatic al medicamentului. Volumul de lichide ingerate produc dizolvarea capsulelor sau a tabletelor în tractul gastro-intestinal, prevenind şederea excesivă a medicamentului în stomac. Ovăzul, tărâţele şi fibrele scad tranzitul medicamentului, ducând la scăderea dizolvării şi a cantităţii absorbite. Astfel este de preferat că medicamentul să fie luat cu o oră înainte sau cu 2 ore după consumul de fibre.

Vitamina E poate potenţa efectul anticoagulantelor prin stimularea fluxului sangvin. Medicamente ca: fenitoina, estrogenul, hidralazina, steroizi, metotrexat şi diuretice scad concentraţia plasmatică de vitamină B9 şi B6.

Din pricina conţinutului de furanocoumarine care alterează caracteristicile medicamentelor, sucul de grepfrut ar trebui evitat în:

• tratamentul cu statine;
• tratamentul cu antihistamine;
• tratamentul antihipertensiv;
• terapia de înlocuire a hormonilor tiroidieni; 
• terapie de control a naşterii;
• tratamentul cu antiacide; 
• tratamentul cu antitusive. [6], [10]